專利名稱：用二丙酸倍氯米松和潑尼松治療移植物抗宿主病和白血病的制作方法
技術領域：
通過口服有效的治療劑治療胃腸道移植物抗宿主病(GVHD)。
背景技術：
造血細胞移植包括骨髓移植、外周血干細胞移植、臍靜脈血移植或任何其它來源的多能造血干細胞。它通常在細胞移植后若干天或若干周之后引起被稱作移植物抗宿主病的并發癥。急性移植物抗宿主病(GVHD)的標準療法是口服或靜脈給予皮質類固醇(corticosteroids)，通常是劑量為 2mg/kg/ 日的潑尼松(Sullivan KM. 1999. Graft-versus-host disease. Hematopoietic CeIlTransplantation, ed. Thomas, E. D., Forman, S. J. , and Blume, K. G. , 2nd :515_36. Cambridge, MA :Blackwell Scientific. 2nd ed.)。對于發展到III度或IV度GVHD的患者，這一劑量的潑尼松常常需要應用許多周，甚至在將其它免疫抑制藥物加入本治療方案時也如此。對于表現為不太嚴重的胃腸道(GI)GVHD 癥狀的患者，根據應答情況，給予潑尼松2mg/kg/日，持續較短時期，通常是1-3周，隨后逐漸降低此劑量以避免皮質類固醇的副作用(Weisdorf DJ, Snover DC,Haake R,Miller WJ, McGlave PB et al. 1990. Acute upper gastrointestinal graft-versus-hostdisease clinical significance and response to immunosuppressive therapy. Blood 76 624-629 ；Wu D, Hockenbery DM, Brentnall TA, Baehr PH, Ponec RJ et al. 1998. Persistent nausea and anorexia after marrowtransp lantat ion -.a prospective study of 78 patients. Transplantation 66:1319-1324)。GI癥狀的復發是常見的，但是在個體患者中不易預測。在潑尼松逐漸減量期間或潑尼松逐漸減量后經歷癥狀惡化的患者用高劑量的皮質類固醇重新治療，并且通常有反應。在第二療程和第三療程的皮質類固醇之后，GI癥狀的反應頻率是80-90%，但是每一療程持續最少1-3周，隨后使潑尼松逐漸減量，使得下丘腦_垂體_腎上腺(HPA)軸恢復 (Strasser SI and McDonald GB.1999. Gastrointestinal and hepaticcomplications in Hematopoietic Cell Transplantation,ed. Thomas,E. D. ,Blume, K. G. , and Forman,S.J., 2nd :627-58. Cambridge, MA =BlackwellScientific Publications. 2nd ed.)。延長的高劑量皮質類固醇治療的副作用是公知的，包括高血糖、高血壓、神經精神癥狀、肌肉無力、感染、骨脫礦質和體型改變(庫興樣特征，包括滿月臉、水牛背以及皮膚變薄和起紋)。明顯地，為了增強造血細胞移植的有效性，具有等價效力和較低毒性的皮質類固醇療法替代方法是有利的。倍氯米松17，21_ 二丙酸酯(BDP)是合成的倍氯米松二酯，它是一種已經在GI GVHD治療中引起注意的皮質類固醇類似物，原因是其具有直接治療發炎的GI粘膜的能力。已經顯示，被分為4個相等劑量的8mg/日劑量的膠囊形式的BDP被很好地耐受，并且在治療II度GI GVHD中提供臨床益處(BaehrPH， Levine DS, Bouvier ME, Hockenberry DM, Gooley TA et al. 1995. Oral beclomethasone dipropionate for treatment of human intestinalgraft-versus-host disease. Transplantation 60 1231-1238 ；McDonald GB, Bouvier M, Hockenbery DM, Stern JM, Gooley T et al. 1998. Oralbeclomethasone dipropionate for treatment of intestinal graft-versus-hostdisease -.a randomized, controlled trial Gastroenterology 115 28-35)。雖然對骨髓移植后的GVHD治療已經作出的顯著的進步，在本領域中仍然存在著對改進方法的需求，特別是涉及降低由與GVHD相關的腸粘膜損傷和基礎疾病諸如需要進行造血細胞移植的白血病引起的死亡率。在本領域中的進展的一個障礙是難以確定患者的癥狀是由于GVHD、為進行移植而用于準備患者的免疫抑制方法，還是由于基礎疾病。結果是，在以前的研究中，許多參與者可能不是真正地患有GVHD，或者嚴重程度可能比想象的的情況輕。這種情況使得難以評價任何給定的治療，特別是，延長治療時間是否會改進死亡率結果。通過認真地評價患者的GVHD狀態，本發明證明了，在共同給予BDP和限定高劑量的潑尼松之后用BDP延長治療，在用該藥物治療50天之后，顯著降低了移植患者的死亡率。白血病、淋巴瘤和骨髓瘤是起源于骨髓(在白血病和骨髓瘤的情況下)或淋巴組織(在淋巴瘤的情況下)的癌癥。白血病、淋巴瘤和骨髓瘤被認為是相關的癌癥，因為它們涉及具有相似功能和來源的細胞的不受控制的生長。這些疾病的起因是對單個細胞DNA的獲得性(即，非遺傳的)遺傳學損傷，所述細胞變為異常(惡性)和持續增殖。惡性細胞的積累干擾機體產生健康的血細胞，并且使得機體不能保護自身對抗感染。對白血病、淋巴瘤和骨髓瘤的治療通常涉及一種或多種形式的化學治療和/或放射治療。這些治療破壞惡性細胞，但是也同時破壞機體的健康血細胞。同種異體骨髓移植 (BMT)是治療許多惡性血液病的有效療法。在同種異體BMT中，用來自非血緣相關或血緣相關(但不是同卵雙生)供體的骨髓(或者在一些情況下是外周血)替代癌癥患者的健康血細胞。骨髓(或者外周血)含有干細胞，其為血液中存在的所有不同細胞類型(例如，紅細胞、巨噬細胞、血小板和淋巴細胞)的前體。同種異體BMT具有補充效應和治療效應。補充效應(restorative effect)是由于干細胞具有使血液的細胞成分再生的能力。同種異體BMT的治療特性在很大程度上是由于移植物抗白血病(GVL)效應。來自供體的造血細胞 (特別是T淋巴細胞)攻擊癌細胞，增強其它治療形式的抑制效應。實質上，GVL效應包括來自BMT的血細胞對殘余腫瘤細胞的攻擊，使得在移植之后回復惡性的可能性很小。控制 GVL效應，防止GVL效應擴大為GVHD。相似的對抗腫瘤效應(GVT)也可以以此方式進行開發利用。BMT，雖然原本專門指代骨髓移植，近來，它已經成為用于血液移植或骨髓移植的一般性術語，包括血液移植以及骨髓移植的應用。在許多情況下，現在使用更特定的術語 “干細胞移植”(或SCT)。同種異體BMT對患者通常有毒性。毒性是由于在區分GVL或GVT效應與移植物抗宿主病(GVHD)中存在困難，后者是同種異體BMT常見的致死的并發癥。移植物抗宿主病 (GVHD)是同種異體造血細胞移植的并發癥，其中宿主的組織，更通常是皮膚、肝臟和腸，受到來自供體移植物的淋巴細胞的破壞。當患者患有GVHD時，治療僅在50-75%的時間是成功的；其余的患者通常死亡。此免疫介導疾病的風險和嚴重程度與宿主和供體的造血細胞之間的不匹配程度直接相關。例如，在人類白細胞抗原(HLA)匹配的同胞骨髓的受者中多達30 %，在HLA匹配的非血緣供體骨髓的受者中多達60 %，和在HLA不匹配的骨髓的受者中更高百分比，發生GVHD。患有輕度腸GVHD的患者表現出食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，而患有嚴重GVHD的患者由于這些癥狀而殘廢(disabled)。如果不治療，腸GVHD的癥狀持續存在并且通常加重；自發緩解是罕見的。在最嚴重的形式中，GVHD引起腸粘膜的大多數上皮細胞的壞死和表皮剝脫，這常常是致死的情況。美國專利6，096，731 (McDonald)描述了治療GVHD的方法，包括在腸移植或肝臟移植之后給予患者預防有效量的局部活性皮質類固醇(TAC)。TAC在與GVHD或HVGD有關的癥狀出現之前有效的時間段被給予。然而，沒有給出涉及通過控制GVL反應治療癌癥的方法的信息。雖然對于骨髓移植后的GVHD的治療已經有了顯著的進步，本領域中仍然存在著對改進方法的需求，所述方法通過控制GVL效應和防止與GVHD的發生有關的損傷來治療癌癥。
發明概述本發明的一個目標是提供一種降低與GVHD有關的死亡率的方法，通過用口服BDP 療法治療患者而實施，所述療法包括共同給予1)高劑量的潑尼松(約l_2mg/kg/日)約 10日，然后在隨后的7日內快速地逐漸減量至約0. 0625mg/kg/日的生理替代劑量，在該治療的剩余時間應用所述生理替代劑量，和2)約4-12mg的口服BDP，每日四次，持續約50日， 其中BDP以速釋制劑和腸溶制劑給予。在該治療開始后200天，觀察到患者死亡率顯著降低。本發明的另一目標是提供治療白血病的方法，通過進行造血細胞移植并隨后進行口服BDP療法而實施，所述BDP療法包括共同給予1)高劑量的潑尼松(約l_2mg/kg/日) 約10日，然后在隨后的7日內快速地逐漸減量至約0. 0625mg/kg/日的生理替代劑量，在該治療的剩余時間應用所述生理替代劑量，和2)約4-12mg 口服BDP，每日四次，持續約50日， 其中BDP以速釋制劑和腸溶制劑給予。在該治療開始后200天，觀察到患者死亡率顯著降低。本發明的另一目標是對造血系統癌癥(blood-borne cancers)例如淋巴瘤、白血病和骨髓瘤的改進療法。方法包括向接受造血細胞移植的患者口服給予有效量的局部活性皮質類固醇(topically activecorticosteroid)(此后稱為 “TAC”)。


圖1 在接受安慰劑或BDP的患者中，在起始50天期間內累加治療的失敗。圖2 在接受安慰劑或BDP的患者中，在起始80天期間內累加治療的失敗。圖3 總的存活時間——隨機化之后(安全群體)。圖4 潑尼松和研究藥物劑量。 發明詳述通過制劑領域公知的技術，可以將二丙酸倍氯米松配制為口服給藥，包括膠囊、丸劑、具有特定溶解性質的包被微球，或乳劑制劑。合適的膠囊或丸劑通常含有Img至2mg BDP，典型地含有約lmgBDP，加上可選的填料如乳糖，并且可以用各種材料如醋酸纖維素苯二甲酸酯進行包被。可以讓這樣的膠囊、微球或丸劑在腸道的不同部位溶解。例如，已知用醋酸纖維素苯二甲酸酯包衣制備的腸溶膠囊在小腸的堿性環境下溶解，從而將其內容物釋放到小腸和結腸。含有BDP的乳劑也可以用于經口輸送，包括任選的乳化劑。除了 BDP之外，還可以使用藥學上可接受的載體和/或稀釋劑，它們是本領域技術人員熟悉的。除了 BDP之外，丸劑、膠囊、微球、顆粒或片劑形式的制劑還可以含有稀釋劑、 分散劑和表面活性劑、粘結劑和潤滑劑。本領域技術人員還可以以適當方式，按照公認的實踐，如 Remington' s Pharmaceutical Sciences, Gennaro, Ed. , MackPublishing Co., Easton，Pa.，1990(并入本文作為參考)中的公開內容配制BDP。在本發明的實踐中，BDP的劑量范圍通常是4mg/日至12mg/日，更典型地，是6mg/ 日至8mg/日。本發明的一個重要方面是，經口給予BDP，從而將其局部施用于腸。因此，經口給予，如該術語在本文中所用的，不意圖包含全身給予，例如通過靜脈注射給予。相反，BDP幾乎沒有全身可利用性，而是對腸組織有高的局部活性。這種受限的分布導致副作用較少，這是本發明的一個明顯優勢。除了給予部位和時間的差異，在短期和長期治療方案之間也有生物學依據。已經在GVHD的急性或短期管理中應用皮質類固醇。相反，應用皮質類固醇進行長期治療是不適當的，因為化合物如潑尼松具有全身副作用。因此，在治療開始時共同給予潑尼松和BDP，隨后使潑尼松快速逐漸減量并進行長期BDP治療，能夠更好地降低GVHD相關基礎疾病的死亡率，同時應用最小量的潑尼松。BDP以至少兩種單獨的劑型被給予，包括至少一種速釋組合物和一種腸溶組合物。 “速釋(immediate release) ”制劑是意圖于被配制為在胃腸道的起始部分例如胃、十二指腸和近端小腸溶解并且具有活性的制劑。“腸溶(enteric coated) ”制劑是意圖于被配制為在下腸道例如遠端小腸、回盲腸或結腸(大腸)溶解并且具有活性的制劑。這兩種單獨的劑型可以含有等量或不同量的局部活性皮質類固醇。這兩種單獨的劑型也可以含有潑尼松。局部活性皮質類固醇的優選劑量水平一般會在2. Omg/日至12mg/日的范圍，更典型地在2mg/日至4mg/日的范圍。劑量水平應該是這樣的水平，藥物劑量不進入體循環至任何顯著程度，例如，足夠高以致引起全身副作用，從而避免了由于它們存在于體循環而造成的這些效應。可選地，劑量水平應該是這樣，穿過胃腸道壁的量低于誘發與BDP有關的不利副作用所需的量。優選的是，將單獨劑量的數目限制為一個小的數。優選每日1、2、3或4次單獨劑
Mo一般地，當應用兩種或更多種不同劑型輸送時，患者接收遍及整個胃腸道的局部活性皮質類固醇，從胃到直腸。例如，一種劑型可以被配制為膠囊(gelcapsule)，第二劑型可以被配制為腸溶膠囊。在本發明的一個實施方式中，單獨劑型以分開的片劑、丸劑、錠劑(troches)、膠丸(gelcaps)和類似劑型給予患者。在此實施方案中，單獨的劑型被設計為，包括含有在胃中釋放的BDP的第一劑型和含有在腸中釋放的BDP的第二劑型，因而同時給予兩種劑型導致了局部皮質類固醇的快速釋放和緩慢釋放的結合。在本發明的另一優選實施方式中，單獨劑型被組合在單個制劑形式中，用于經口給予患者，所述單個制劑形式即單個片劑或單個膠丸。在本發明的此實施方式中，可以使 BDP以微球、聚合物微球、水凝膠、油包水乳劑、水包油乳劑、脂質體、膠束或反膠束配制，以便控制在小腸中的釋放，并且單獨地將BDP在合適的基質中外部加入微球或藥物輸送載體 (vehicle)，使得能夠快速釋放。換言之，這種制劑將包括內部核心，其含有例如，BDP的腸溶制劑，和包繞所述核心并且含有藥物的快速釋放制劑的外殼。也注意到，內部核心或外殼中的一個或另一個可以任選地含有不同于局部皮質類固醇的另一藥物，例如免疫抑制劑， 例如，潑尼松。這種組合形成了既具有緩慢釋放特征，又具有快速釋放特征的單個制劑。用于將局部類固醇包繞在微球、水凝膠和納米微球中的合適的聚合物系統包括但不限于，下列物質的單組分聚合物系統和它們的組合聚環氧烷均聚物、聚乙二醇、聚丙二醇、聚氧乙烯化多元醇、多元醇、聚酰亞胺、多肽、聚谷氨酸、聚賴氨酸、聚天冬氨酸、聚酸酯、 聚丙烯酸、藻酸鹽、透明質酸、殼聚糖、羧甲基纖維素、羥基丙基甲基纖維素寡糖、多糖、鹿角菜膠及其鹽、右旋糖、脫乙酰化殼聚糖、明膠、嵌段共聚物、聚氧乙烯和聚氧丙烯的共聚物、 甲氧基-PEG、甲氧基-PEG胺、聚丙烯酰酰胺、聚乙烯吡咯烷酮、聚乳酸、聚乙醇酸、聚乙烯醇和它們的共聚物。BDP 可以從許多商業來源例如 Schering-Plough Corporation (Kenilworth, NJ.) 以大晶體形式得到。倍氯米松17，21-二丙酸酯具有下列結構
O合適的膠囊或丸劑通常含有0. Img至8mg的局部活性皮質類固醇，典型為約2mg， 加上任選的填料，包括但不限于粘結劑如微晶纖維素、黃蓍樹膠或明膠；填料如淀粉或乳糖；崩解劑如玉米淀粉或褐藻酸；甜味劑如蔗糖、糖精或苯丙氨酸；或矯味劑如薄荷、檸檬、 肉桂、水楊酸甲酯或甜橙調味劑。此外，膠囊或丸劑可以用多種物質包衣，如糖、蟲膠或醋酸纖維素苯二甲酸酯。通過加入合適的包衣，膠囊、微球或丸劑可以被配制為在腸道的多個部位溶解。例如，已知用醋酸纖維素苯二甲酸酯包衣制備的腸溶膠囊在胃中保持完整并在小腸的堿性環境中溶解，從而將其內容物輸送到小腸和結腸。其它有用的腸衣可以包括羥丙基甲基纖維素苯二甲酸酯、聚醋酸乙烯苯二甲酸酯，以及基于具有酸離子化基團的甲基丙烯酸-甲基丙烯酸酯共聚物的聚合物，它們是本領域技術人員已知的，其商標名為“Eudragit" (Roehm GmbH & Co. , Darmstadt, Germany)。也可以將BDP配制為水包油乳劑、油包水乳劑、復合乳劑(w/o/w)、包繞在脂質體中或與脂質體連接和/或包繞在組織化的脂相(organized lipid phases)中或與組織化的脂相連接。基于脂質的輸送系統如乳劑系統、微乳劑系統或脂質顆粒系統是基于應用極性脂質和相關兼性表面活性分子來控制疏水性分子和水的相互作用。用于疏水性藥物的輸送系統也可以要求包含易與水相混合的有機溶劑，目的是增強藥物和脂質或表面活性劑組分之間的分子相互作用。
5. 2. 2應用口服BDP治療GVHD的臨床研究在Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC)對具有 GVHD 的胃腸道表現的患者進行了口服BDP研究，持續數年。在20世紀90年代，在研究者Investigational New Drug申請(IND)下進行了兩項研究，研究具有主要的胃腸道癥狀的GVHD患者口服BDP 的安全性和效應。這兩項研究在表15中列出，每一研究總結如下。
表15
權利要求
1.二丙酸倍氯米松(BDP)在制備用于治療動物在骨髓移植術或干細胞移植術后的癌癥復發的藥物中的應用，包括經口給予藥學上有效量的局部免疫抑制劑BDP，相比于全身起效，所述局部免疫抑制劑BDP主要在胃腸道系統和/或肝臟中施加其免疫抑制效應。
2.BDP在制備用于治療造血系統癌癥的藥物中的應用，其中進行針對所述癌癥具有免疫活性的細胞的骨髓移植(BMT)，隨后用口服的局部活性免疫抑制劑BDP進行治療，從而促進免疫治療效應同時避免移植物抗宿主病(GVHD)。
3.BDP在制備用于治療動物在一次或多次微型移植術后的癌癥復發的藥物中的應用， 通過經口給予藥學上有效量的局部免疫抑制劑BDP實施，相比于全身起效，所述局部免疫抑制劑BDP主要在胃腸道系統和/或肝臟中施加其免疫抑制效應。
4.權利要求3所述的應用，其中所述癌癥是造血系統癌癥。
5.權利要求4所述的應用，其中所述癌癥是白血病。
6.權利要求3所述的應用，其中移植物抗白血病(GVL)和/或移植物抗移植(GVT)效應被促進，同時使GVHD的發病率和嚴重程度最小化。
7.權利要求3所述的應用，其中全身耐受性被促進，同時使GVHD的發病率或嚴重程度最小化。
8.BDP在制備用于促進動物在一次或多次微型移植術后的混合嵌合的藥物中的應用， 通過經口給予藥學上有效量的局部免疫抑制劑實施，相比于全身起效，所述局部免疫抑制劑主要在胃腸道系統和/或肝臟中施加其免疫抑制效應。
9.權利要求8所述的應用，其中GVL和/或GVT效應被促進，同時使GVHD的發病率和嚴重程度最小化。
10.權利要求8所述的應用，其中全身耐受性被促進，同時使GVHD的發病率或嚴重程度最小化。
11.權利要求8所述的應用，其中所述局部免疫抑制劑是局部活性皮質類固醇BDP。
12.權利要求11所述的應用，其中所述局部活性皮質類固醇BDP與至少lmg/kg體重/ 日的潑尼松或潑尼松龍聯合給予。
13.權利要求8所述的應用，其中所述患者接受過同種異體骨髓移植。
14.權利要求8所述的應用，其中所述患者接受過同種異體血液移植。
15.權利要求11所述的應用，其中所述局部活性皮質類固醇BDP與環孢霉素、氨甲喋呤、他克莫司、抗淋巴細胞球蛋白、抗T細胞單克隆抗體和抗T細胞免疫毒素中的至少一種聯合給予。
16.BDP在制備用于治療患有造血系統癌癥的動物的藥物中的應用，包括實施造血細胞移植，和向需要治療的對象共同給予a)高劑量的免疫抑制劑約10天，在隨后的7天逐漸減量至低劑量，在治療的剩余時間應用所述低劑量，和b)有效量的局部活性皮質類固醇 BDP 約 50-365 天。
17.權利要求15所述的應用，其中所述局部活性皮質類固醇BDP以速釋制劑和腸溶制劑給予。
18.權利要求15所述的應用，其中所述局部活性皮質類固醇BDP與至少lmg/kg體重/ 日的潑尼松或潑尼松龍聯合給予。
19.權利要求15所述的應用，其中所述患者接受過同種異體骨髓移植。
20.權利要求15所述的應用，其中所述患者接受過同種異體血液移植。
21.權利要求15所述的應用，其中所述局部活性皮質類固醇BDP與環孢霉素、氨甲喋呤、他克莫司、抗淋巴細胞球蛋白、抗T細胞單克隆抗體和抗T細胞免疫毒素中的至少一種聯合給予。
22.BDP在制備用于治療白血病的藥物中的應用，包括進行造血細胞移植，和向需要的對象共同給予a)約l-2mg/kg/日的潑尼松約10天，在隨后的7日內逐漸減量至約 0. 0625mg/kg/日的生理替代劑量，在治療的剩余時間應用該生理替代劑量，和b)約4-12mg 的口服BDP，每日四次，持續約50天，其中所述BDP以速釋制劑和腸溶制劑給予。
23.權利要求21所述的應用，其中所述對象是人。
24.權利要求21所述的應用，其中BDP以約4mg/日至約8mg/日的劑量經口給予。
25.權利要求21所述的應用，其中BDP以2mg/日至約4mg/日的劑量經口給予。
26.權利要求21所述的應用，其中BDP在造血細胞移植后第1天至約第80天經口給予。
27.權利要求21所述的應用，其中BDP是丸劑、片劑、膠囊或微球的形式。
28.權利要求26所述的應用，其中BDP被配制，這樣，所述丸劑、微球或膠囊在胃、小腸或結腸中溶解。
29.權利要求21所述的應用，其中BDP被配制用來以乳劑形式經口給予。
30.權利要求21所述的應用，其中BDP的給予在所述共同給予治療開始后50天停止。
31.權利要求21所述的應用，其中所述患者接受過同種異體骨髓移植。
32.權利要求21所述的應用，其中所述患者接受過同種異體血液移植。
33.權利要求21所述的應用，其中所述局部活性皮質類固醇BDP與環孢霉素、氨甲喋呤、他克莫司、抗淋巴細胞球蛋白、抗T細胞單克隆抗體和抗T細胞免疫毒素中的至少一種聯合給予。
全文摘要
本發明涉及用二丙酸倍氯米松和潑尼松治療移植物抗宿主病和白血病。通過應用口服BDP療法治療患者而降低與GVHD有關的死亡率的方法，所述療法包括共同給予1)高劑量的潑尼松(約1-2mg/kg/日)約10日，而后在隨后的7日內快速地逐漸減量至約0.0625mg/kg/日的生理替代劑量，在治療的剩余時間應用所述生理替代劑量，和2)約4-12mg口服BDP，每日四次，持續約50日，其中BDP以速釋制劑和腸溶制劑給予。另一方法是通過實施造血細胞移植、隨后進行所述療法而治療白血病。在這些治療開始后200天，觀察到患者死亡率顯著降低。
文檔編號A61P37/06GK102218070SQ20111011211
公開日2011年10月19日 申請日期2005年12月30日 優先權日2004年12月30日
發明者G·B·麥克唐納, N·斯德爾喬保羅斯, S·坎澤爾 申請人:索利吉尼克斯公司